Страна	 	 	
№.	Наименование груза	Код товара	Количество	Импорт	Экспорт	Е.И.	Стоимость	

    Главный ответственный,……………………………………………………………..
                                                                   (подпись и печать) 
    Таможенный инспектор,..............................................................................................
                                                                  (подпись и печать)