Author: Customer
Company: Организация

Приложение № 9
к Минимальным стандартам качества социальных услуг, предоставляемых в материнских центрах 

СОЦИАЛЬНАЯ АНКЕТА

Проведёна (кем) _____________________
Число   ________/_______/__________

1. Идентификационные данные

Ребёнок	Имя ребёнка...................................................................................................
		Дата рождения ........................................................................................
		Место рождения...........................................................................................
		Место жительства ..........................................................................................
		Национальность ....................................................................................
Свидетельство о рождении................................................................

Мать  	Фамилия ..................................................................................................
		Имя  ...................................................................................................
		Дата рождения ..............................................................................................
		Прописка ...........................................................................
		Место проживания...............................................................................
		Образование .......................................................................................................
		Профессия ..........................................................................................................
		Место работы ...................................................................................................
		Состояние здоровья ............................................................................................
		Гражданское состояние...................................................................................
Удостоверение личности (серия, №, кем выдано)...........................................

Отец  		Фамилия.............................................................................................................
		Имя  .......................................................................................................
		Дата рождения.............................................................................................
		Прописка..........................................................................
		Место проживания................................................................................
		Образование ......................................................................................................
		Профессия ..........................................................................................................
		Место работы ....................................................................................................
		Состояние здоровья ...........................................................................................
		Отношение к ребенку
Гражданское  состояние...................................................................................
Удостоверение личности (серия, №, кем выдано)..........................................

Данные о братьях (сёстрах) ребёнка

№
п/п

Фамилия / имя

Дата рождения

Занятие

Местонахождение ребёнка

Замечания

1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
6 | | | | |

Данные о расширенной семье:

Бабушка по
материнской линии
		Фамилия  ...........................................................................................................
		Имя  ......................................................................................................
		Дата рождения .................................................................................................
		Прописка ...........................................................................
		Место проживания  ...............................................................................
		Образование .......................................................................................................
		Профессия .....................................................................................................
		Место работы ....................................................................................................
		Состояние здоровья ...........................................................................................
		Отношение к ребенку .......................................................................
Гражданское  состояние.............................................................................
Удостоверение личности (серия, №, кем выдано)..........................................

Дедушка по
материнской линии
		Фамилия  ..........................................................................................................
		Имя  .......................................................................................................
		Дата рождения .................................................................................................
		Прописка ...........................................................................
		Место проживания ............................................................................................
		Образование .......................................................................................................
		Профессия ..........................................................................................................
		Место работы ....................................................................................................
		Состояние здоровья ...........................................................................................
		Отношение к ребенку.......................................................................
Гражданское  состояние...................................................................................
Удостоверение личности (серия, №, кем выдано)..........................................

Бабушка по
отцовской линии 
		Фамилия  ..........................................................................................................
		Имя  .......................................................................................................
		Дата рождения .................................................................................................
		Прописка ...........................................................................
		Место проживания ............................................................................................
		Образование .......................................................................................................
		Профессия ..........................................................................................................
		Место работы ....................................................................................................
		Состояние здоровья ...........................................................................................
		Отношение к ребенку.......................................................................
Гражданское состояние....................................................................................
Удостоверение личности (серия, №, кем выдано)..........................................

Дедушка по
отцовской линии  	
Фамилия  ..........................................................................................................
		Имя  .......................................................................................................
		Дата рождения .................................................................................................
		Прописка ...........................................................................
		Место проживания ............................................................................................
		Образование .......................................................................................................
		Профессия ..........................................................................................................
		Место работы ....................................................................................................
		Состояние здоровья ...........................................................................................
		Отношение к ребенку.......................................................................
Гражданское состояние....................................................................................
Удостоверение личности (серия, №, кем выдано)..........................................

Другие значимые родственники для данного случая 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Социально-экономическое положение семьи 

2.1 Атмосфера в семье, отношения между членами семьи
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2 Отношения семьи с сообществом
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3 Экономическое положение семьи:

Мать ребёнка
a) Жильё:    тип ........................................................................................................................
                     вид собственности...........................................................................................
                     санитарно-гигиенические условия .....................................................................
b) Прибыль:	стабильная............................................................................................................
		сезонная .......................................................................................................
		случайная .....................................................................................................
социальные выплаты...........................................................................................
c) Ресурсы ...................................................................................................................................

Отец ребёнка
a) Жильё:    тип ........................................................................................................................
                     тип собственности...........................................................................................
                     санитарно-гигиенические условия .....................................................................
                     
b) Прибыль:	стабильная............................................................................................................
		сезонная .......................................................................................................
		случайная .....................................................................................................
социальные выплаты...........................................................................................

c) Ресурсы ...................................................................................................................................

Дедушка /бабушка по материнской линии:
a) Жильё:    тип ........................................................................................................................
                     вид собственности...........................................................................................
                     санитарно-гигиенические условия .....................................................................
b) Прибыль:	стабильная............................................................................................................
		сезонная .......................................................................................................
		случайная .....................................................................................................
социальные выплаты...........................................................................................
c) Ресурсы ...................................................................................................................................

Дедушка/бабушка по отцовской линии:
a) Жильё:    тип ........................................................................................................................
                     вид собственности...........................................................................................
                     санитарно-гигиенические условия .....................................................................
                     
b) Прибыль:	стабильная............................................................................................................
		сезонная .......................................................................................................
		случайная .....................................................................................................
социальные выплаты...........................................................................................
c) Ресурсы ...................................................................................................................................

Другие значимые родственники для данного случая
a) Жильё:    тип ........................................................................................................................
                     вид собственности...........................................................................................
                     санитарно-гигиенические условия .....................................................................
	          благоустройства ………………………………………………………….  	                     
b) Прибыль:	стабильная............................................................................................................
		сезонная .......................................................................................................
		случайная .....................................................................................................
социальные выплаты...........................................................................................
c) Ресурсы ...................................................................................................................................
Данные о других лицах, которые прописаны и/или проживают по тому же адресу с матерью ребенка

№
п/п

Фамилия/имя

Дата рождения

Гражданское состояние

Занятие

Степень родства

1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |

2.4 Степень (ре)интеграции и социального  участия семьи матери:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Описание проблемы:
Представление фактов и событий в контексте выявления семейных ресурсов и ресурсов сообщества
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Рекомендации социального ассистента:

На короткий срок........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
На средний срок.................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
На длительный срок....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Заключение
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Фамилия/имя и подпись лица, заполнившего анкету
.......................................................................................................................................................
Дата заполнения .......................................................................................................................................

Примечание. Социальная анкета заполняется социальным ассистентом при участии представителя органа местного публичного управления в 30-дневный срок со дня размещения пары «мать-ребенок».