Title: Приложение № 2
Author: Tanea
Last saved by: Customer

Заявление 
на заключение договора об обязательном внешнем страховании
гражданской ответственности 
(Зеленая Карта)

(полное наименование страховщика)

1. Нижеподписавшийся _____________________________________________
              (наименование и государственный идентификационный номер  - для юридических лиц; фамилия, имя, дата рождения, персональный код – для физических лиц )

Адрес  ____________________________________________________________
(адрес  согласно данным Реестра юридических лиц – для юридических лиц или место жительства  согласно удостоверению личности – для физических лиц) 
2. Владелец (пользователь) автотранспортного средства __________________
										(регистрационный номер)
на основании ______________________________________________________
			(номер регистрационного документа, договора имущественного найма, лизинга пр.)
Категория и марка  ____________________________________

Общая масса, объем двигателя, число мест _____________________________
____________________________________________________________
(согласно регистрационному документу)
Прицеп  ____________________________________
( номер государственной регистрации)

прошу заключить договор об обязательном внешнем страховании гражданской ответственности на:

3. Период страхования: с ___________________ до _____________________

4. Территориальная зона покрытия:
---- I Зона  (Украина, Беларусь) 		              	          _____________________
----- II Зона (все государства - члены Системы «Зеленая Карта»)	_____________________

Подпись страхователя:  _____________________

Дата подачи  заявления: _____________________

Представитель страховщика  ________________________________________
                                                                 (фамилия, имя, подпись)