Представляется в НМСК (территориальное агентство) ежеквартально 
до 5 числа следующего месяца		Форма № 1-10/d
утверждена совместным приказом МЗ и НМСК
№ 448/111-A от 23.06.2010	

код 			наименование медико-санитарного учреждения
ОТЧЁТ
о предоставленном объёме специализированной амбулаторной медицинской помощи––––––––––––––––––––––––––––––––––– лицам
(застрахованным/незастрахованным*)
за _______________ квартал 20___ года
_
№ п/п	Профиль врача-специалиста	Код профиля	Количество осуществлённых консультативных посещений	
1	2	3	4	

				

				

				

				

				

ВСЕГО		
*Медико-санитарные учреждения, оказывающие специализированную амбулаторную медицинскую помощь незастрахованным лицам с социально обусловленными заболеваниями, представляют 2 отчёта: один – для застрахованных лиц и один – для незастрахованных лиц. 

Руководитель медико-санитарного учреждения 	______________________

Главный бухгалтер 					______________________
М.П.