Anexa nr.1
la Regulile privind protecţia reţelelor 
de comunicaţii electronice şi executarea 
lucrărilor în zonele de protecţie şi pe traseele 
liniilor de comunicaţii electronice 

                                                                                                                              APROB
                                                                                                                   Director   __________
                                                                                                                ___________ ________
                                                                                                                «___»_________ 20__

ACTUL   nr.___

«__»____________ 20__

„Privind deteriorarea cablului de comunicaţii electronice”

 	Actul este întocmit în baza Legii comunicaţiilor electronice nr. 241-XVI din 15 noiembrie 2007, Deciziei Consiliului local al oraşului  (satului)__________________ cu privire la asigurarea protecţiei liniilor de comunicaţii electronice nr.__________ din «___»___________ 20___ de către reprezentantul _______________ _________________________________________________________________ 
                                                         (funcţia, numele, prenumele)
precum  că la   «___»_______a.20__     ora ________ în apropierea____
  __________________________________________________________________________
                                                              (localitatea, km autodrumului, alte repere)
a fost deteriorat (e)_________________ cablul (rile)    de    comunicaţii electronice                                                  
                                       (cantitatea)
___________________. 
                                                      
Din vina ___________________________________________________________________
                                             (denumirea completă a unităţii, cu indicarea departamentului)
____________________________________________________________________________
                                                             (sediului, numărul de telefon)
cu mecanismul _____________________________________________________________
                                  (se indică marca, numărul de înmatriculare şi instrumentul cu care s-a comis deteriorarea)
___________________________________________________________________________

Mecanismul indicat aparţine_________________________________________________
                                                                                    (denumirea  întreprinderii)
Caracterului lucrărilor executate_____________________________________________
Proiectul (desenul) tehnic pentru executarea lucrărilor________________________
 ___________________________________________________________________________
                                   (există sau nu, titlul proiectului, executantului şi data executării)
este coordonat în scris cu _______________________.
                                                                  (da sau nu)
Executantul lucrărilor dispune de autorizaţia autorităţii administraţiei publice locale pentru executarea acestor lucrări_______________________________________ ____________________________________________________________________________
                                      (da sau nu, numărul documentului, data eliberării şi organul emitent)
___________________________________________________________________________
                                                                   
Conducătorul mecanismului dispune de ordinul vizînd  executarea lucrărilor____
                                                                                                                                           da sau nu
Reprezentantul  _________________ a fost invitat din timp la locul de executare a lucrărilor_________
                       (da sau nu)

Indicatorii traseului liniei de comunicaţii electronice prin cablu______________               
                                   (există, nu există)
la distanţa ______________ m   de la locul deteriorării

Referitor la deteriorare, întreprinderea vinovată a anunţat ______________________
                                                                                                                                                                           (da sau nu)

Întreprinderea vinovată a acordat ajutor la lichidarea avariei, dacă da, concret ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Notă: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Procesul-verbal este întocmit:

Reprezentanţii                                                ____________________________
                                                                                          (funcţia, numele, prenumele, semnătura)
                                                                                     ____________________________________ 
                                                                                          (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)
                                                                                     ____________________________________
                                                                                   (funcţia, numele,  prenumele, semnătura) 
Executanţii  lucrărilor                                 _________________________________                      
                                                                                          (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)
                                                                                      _______________________________
                                                                                   (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)
                                                                                                          _______________________________
                                                                                    (funcţia, numele,  prenumele, semnătura) 
Conducătorul  mecanismului                      ____________________________________
                                                                                                 (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)

Cazul deteriorării este confirmat             ______________________________
                                                                                                  (reprezentantul   administraţiei publice)

La întocmirea procesului-verbal au asistat:    _______________________________
                                                                                                    (funcţia, numele,  prenumele, semnătura) 
                                                                                               ___________________________
                                                                                           (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)

                                                                                                                      ___________________________
                                                                                                    (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)
Procesul-verbal este adus la cunoştinţă          _______________________________
                                                                                                    (funcţia, numele,  prenumele, semnătura)
                                                                                               ___________________________
                                                                                            (funcţia, numele prenumele, semnătura)
                                                                                                                      ___________________________
                                                                                                                                          (funcţia, numele prenumele, semnătura)
 
L. Ş.