Приложение № 1 к Правилам охраны сетей электронных коммуникаций и выполнения работ в охранных зонах и на трассах линий электронных коммуникаций
УТВЕРЖДАЮ
Директор	
__________________________
«____ »_______________20__ г.
АКТ №___
«__»	20_ г.
«О повреждении кабеля линии электронных коммуникаций»
Акт составлен на основании Закона об электронных коммуникациях № 241-ХVI от 15 ноября 2007 г., Решения местного совета города (села)	по обеспечению сохранности кабельных линий связи  №	от «___»______________20    г.
представителем ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, должность)
о том, что «___»	20__ г.   в	часов   вблизи	
	_______
(населенный пункт, км автодороги, другие ориентиры)
был(и) поврежден (ы) кабель(и) электронных коммуникаций	.количество
По вине ____________________________________________________________________________
(полное название организации с указанием   ведомства,
__________________________________________________________________________________
адреса, номера телефона)
механизмом ____________________________________________________________________
(указывается марка, регистрационный номер и инструмент, которым)
	
поврежден
Указанный механизм принадлежит _____________________________________________________
(наименование предприятия)
Характер выполненных работ __________________________________________
Технический проект (рабочий чертеж ) на производство работ_____________________________
__________________________________________________________________________________
(существует или нет, название проекта, исполнитель и дата выполнения)
письменно согласован с	.
(да или нет) 
Производитель работ располагает разрешением органа местного публичного управления   на право производства этих работ __________________________________________________						(да или нет, № документа, дата выдачи, кем выдан)
Водитель механизма располагает нарядом на производство работ ______________________											(да или нет)

Представитель	был вызван заранее на место производства работ ______________
  (да или нет)
Указатели кабельной линии электронных коммуникаций ________________________
(есть или нет)
	на расстоянии  м  от места повреждения.
О повреждении виновное предприятие сообщило	
да или нет
Виновное  предприятие оказало или не оказало  помощь в ликвидации аварии, если да, то чем конкретно_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Примечание: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составлен:
Представители	     ________________________________
(фамилия, имя, должность, подпись)
	      ________________________________
(фамилия, имя, должность, подпись)
                                                                             ________________________________
 (фамилия, имя, должность, подпись)
Исполнители работ	    	______
                                                                                                       (фамилия, имя, должность, подпись)
                                                                              ________________________________
 (фамилия, имя, должность, подпись)
                                                                              ________________________________
 (фамилия, имя, должность, подпись)

Водитель механизма
                                                                                ________________________________
     (фамилия, имя, должность, подпись)

Факт повреждения подтверждается               	
              (представитель публичного органа)
При составлении акта присутствовали         _________________________________
                     (фамилия, имя, должность, подпись)
     _________________________________
             (фамилия, имя, должность, подпись)
                                                                                _________________________________
             (фамилия, имя, должность, подпись)
С актом ознакомлены	      _____________________________
            (фамилия, имя, должность, подпись)
 ________________________________
              (фамилия, имя, должность, подпись)
_________________________________
            (фамилия, имя, должность, подпись)
МП