Anexa nr.1
la hotărîrea Consiliului de administraţie
al Băncii Naţionale a Moldovei
nr.   din 

 “Anexa nr. 2
la Regulamentul nr.10018-20
__________________________
(denumirea instituţiei şi a subdiviziunii acesteia)
__________________________
(sediul)
__________________________
(codul fiscal/IDNO)
BULETIN DE SCHIMB VALUTAR
                                                                nr. ____________
                                                               data ___________
                                                                timpul –––––––––––––

I. Informaţia despre persoana fizică care efectuează operaţiunea:
_____________________________________________________________________________
(numele şi prenumele persoanei fizice, data şi locul naşterii)
____________________________________________________________________________________________
(datele actului de identitate prezentat)
____________________________________________________________________________________________
 (numărul de identificare al persoanei fizice)
____________________________________________________________________________________________
 (adresa persoanei fizice)
____________________________________________________________________________________________
 (datele procurii)

II. Informaţia despre persoana fizică  în numele căreia se efectuează operaţiunea:
____________________________________________________________________________________________
 (numele şi prenumele persoanei fizice, data  naşterii)
____________________________________________________________________________________________
 (datele actului de identitate)
____________________________________________________________________________________________
 (numărul de identificare al persoanei fizice)
____________________________________________________________________________________________
 (adresa persoanei fizice)

III. Informaţia despre operaţiune:
____________________________________________________________________________________________
 (conţinutul operaţiunii)
____________________________________________________________________________________________

Mijloace băneşti primite de la client	Plata suplimentară obligatorie	Comisioane	Cursul tranzacţiei	Mijloace băneşti eliberate clientului	
Denu-mirea  valutei	Suma	Suma
(în lei moldove-neşti)	Denu-mirea valutei	Suma	Cantitatea
cotată
	Rata de schimb	Denu-mirea valutei	Suma	

_____________________                                                                ____________________
 (semnătura clientului)                                                                                                                                    (semnătura funcţionarului)
                                                                                                                                                                                                          _____________________________
                                                                                                            (numele şi prenumele funcţionarului)