Anexa nr.3
la hotărîrea Consiliului de administraţie
al Băncii Naţionale a Moldovei
nr.   din 
 „Anexa nr. 4
 la Regulamentul nr. 10018 – 20
     ________________________________________                                                                                                                                            
                 (denumirea instituţiei şi a subdiviziunii acesteia )                                                                                                                                                                                                                                                                         
     ________________________________________                                                                					     ________________________________________
                                                     (sediul) 												          (numele şi prenumele funcţionarului)
      ________________________________________									             
                                            (codul fiscal/IDNO) 
Numărul de identificare (de uzină) al MCC ________________________________________
Numărul de înregistrare al MCC atribuit de Inspectoratul Fiscal ________________________

R E G I S T R U L
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(denumirea registrului)
"___"_______________ 20 ____
(data întocmirii)Denumirea valutei străine eliberate:
- în numerar;
- în cecuri de călătorie (se indică valuta cecurilor de călătorie, denumirea cecurilor (VISA etc.), numerele, seriile);	

Suma de lei moldove-
neşti primită	Suma plăţii suplimentare obligatorii
(în lei moldoveneşti)	Suma
comisioanelor (în lei moldoveneşti)	
Cursul de vînzare	

Suma
de valută străină eliberată

Numărul
 buletinului de schimb valutar (bonului de casă)	

Numele şi prenumele persoanei fizice care a efectuat operaţiunea 	

Numele şi prenumele persoanei fizice în numele căreia a fost efectuată operaţiunea 	
				Cantitatea unităţilor cotate	Rata de schimb					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										
										
        T O T A L I Z A R E

										
										
Total lei moldoveneşti primiţi				x	x	x	x	x	x	

Funcţionarul care a perfectat operaţiunile  __________________________________________________________________
                                                                                                                                                         (semnătura)
Calculele verificate de contabil________________________________________________________________
                (numele , prenumele, semnătura)