Curtea de Conturi, în prezența viceministrului Sănătății dl Oleg Creciun; directorului general al Companiei Naționale de Asigurări în Medicină dl Dumitru Parfentiev; vicedirectorilor generali ai Companiei Naționale de Asigurări în Medicină dna Diana Grosu-Axenti, dl Iurie Osoianu, dl Daniel Stici; șefului Direcției economie și finanțe din cadrul Companiei Naționale de Asigurări în Medicină dna Ecaterina Rebeja; vicedirectorului Serviciului Fiscal de Stat dl Igor Țurcanu, precum și a altor persoane responsabile, călăuzindu-se de art.2 alin.(1) și art.4 alin.(1) lit.a) din Legea Curții de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008¹, a examinat Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanței și auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală în anul 2016.
    __________________________________________
    ¹ Legea Curții de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

    Misiunea de audit a fost realizată în temeiul art.28 și art.31 din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008, în conformitate cu Programul activității de audit a Curții de Conturi pe anul 2016.
    Probele de audit au fost colectate la Compania Națională de Asigurări în Medicină (în continuare – Companie, sau CNAM) prin analiza și contrapunerea datelor din sistemul informațional, inclusiv din evidența contabilă a CNAM, cu informațiile solicitate și primite de la terțe părți². De asemenea, au fost acumulate probe de audit la unele instituții medico-sanitare publice³.
    __________________________________________
    ² Serviciul Fiscal de Stat, Ministerul Finanțelor, Centrul Național de Management în Sănătate.
    ³ IMSP Spitalul de Dermatologie și Maladii Comunicabile, IMSP Institutul Mamei și Copilului, IMSP Institutul Oncologic, IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfântul Arhanghel Mihail”, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru copii, IMSP Clinica Universitară de Asistență Medicală Primară a USMF „Nicolae Testemițanu” și IMSP Centrul de Sănătate Sângera.

    Examinând rezultatele auditului și audiind Rapoartele prezentate, precum şi motivațiile persoanelor cu funcții de răspundere prezente în ședința publică, Curtea de Conturi
Fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală sunt administrate de Companie, care este responsabilă de organizarea, desfășurarea și dirijarea procesului de asigurare obligatorie de asistență medicală, cu aplicarea procedeelor şi mecanismelor admisibile pentru formarea fondurilor financiare destinate acoperirii cheltuielilor de tratament și profilaxie a maladiilor, incluse în Programul unic al asigurării obligatorii de asistență medicală, controlul calității asistenței medicale acordate și implementarea cadrului normativ aferent asigurării obligatorii de asistență medicală.
Totodată, Compania Națională de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM) este responsabilă de întocmirea și prezentarea către Parlament și Guvern a Raportului anual privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală⁴, cu asigurarea respectării cadrului general de raportare financiară, precum și de gestionare a mijloacelor FAOAM, în conformitate cu principiile bunei guvernări.
    ______________________________________
    ⁴ Art.73 din Legea finanțelor publice și responsabilității bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014.

    Constatările expuse în Raportul auditului de conformitate combinat cu auditul performanței asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală în anul 2016 relevă următoarele:
    • Planificarea și aprobarea veniturilor și cheltuielilor FAOAM pe parcursul anului bugetar au suportat rectificări de diminuare (59,2 mil.lei), ceea ce poate genera premise de apariție a riscurilor de nerealizare în termen și pe deplin a obiectivelor și acțiunilor planificate pentru atingerea scopului sistemului sistemului de asigurări obligatorii de asistență medicală.
    •  Reducerea constantă a numărului de persoane asigurate în mod individual a generat și reducerea încasărilor primelor de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă, precum și a cotei acestei categorii de încasări în veniturile totale ale FAOAM. În aceste circumstanțe, diminuarea veniturilor din prime fixe, precum și preocupările reduse ale CNAM în vederea intensificării măsurilor de creștere a numărului de persoane asigurate afectează fiabilitatea financiară a sistemului de asigurări obligatorii de asistență medicală.
    •  Cheltuielile pentru realizarea programelor naționale de sănătate, aprobate și finanțate din contul bugetului de stat, nu au acoperit necesarul real de mijloace, acesta fiind asigurat din contul mijloacelor FAOAM (3,3 mil.lei).
    •  Planificarea mijloacelor financiare pentru realizarea Proiectului „Modernizarea sectorului sănătății în Republica Moldova” (89,9 mil.lei) s-a aprobat și realizat în lipsa calculelor justificative. Aceste circumstanțe au fost condiționate de lipsa prevederilor aferente criteriilor de delimitare a mijloacelor financiare pe instituții, în condițiile implicării și realizării în comun cu Ministerul Sănătății, ceea ce a generat alocarea mijloacelor fără a se ține cont de aportul și activitățile realizate.
    •  Neactualizarea cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor din bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a unor categorii de persoane neangajate nu permite evaluarea nivelului de acoperire a costurilor suportate la acordarea serviciilor medicale populației.
    •  Virarea cu întârziere a transferurilor de la bugetul de stat (în perioada iulie-decembrie 2016, în sumă de 477,2 mil.lei) creează premise de nerespectare a clauzelor contractuale privind termenele de achitare față de instituțiile medicale și, respectiv, către furnizori.
    •  Soldurile de mijloace bănești constituite în urma executării mijloacelor FAOAM în anul 2015 nu au fost repartizate conform în anul 2016, ceea ce a determinat neutilizarea acestora (153,1 mil.lei).
    •  Executarea veniturilor de la bugetul de stat cu destinație specială în FAOAM în lipsa delimitării acestora pe cheltuieli distincte nu oferă posibilitatea de evaluare a activităților realizate și rezultatelor obținute în raport cu resursele alocate (142,8 mil.lei).
    •  Caracterul general al indicatorilor stabiliți și neracordarea obiectivelor cu scopul subprogramelor nu prezintă o imagine clară asupra rezultatelor obținute și nu permite evaluarea impactului activităților desfășurate.
    •  Ca rezultat al recomandărilor Curții de Conturi, contractarea serviciilor medicale de către CNAM s-a desfășurat cu asigurarea documentării proceselor de negociere, cu gruparea și delimitarea cazurilor în acute și cronice, precum și cu stipularea în contractele încheiate a indicatorilor măsurabili, care reflectă numărul serviciilor, tariful și indicele de complexitate ale acestora. Totodată, la contractarea a 2 instituții medico-sanitare publice5 republicane, s-a constatat aplicarea de tarife diferite, cu modificarea acestora de către Ministerul Sănătății, la finele anului, în lipsa criteriilor și calculelor justificative, ceea ce nu asigură contractarea uniformă și echitabilă a serviciilor medicale.
    • Activitățile și cheltuielile aferente fondului măsurilor de profilaxie și acțiunile profilactice pentru populație nu sunt însoțite de un cadru regulator care ar stabili modul de delimitare clară a surselor de finanțare (fondul de profilaxie și fondul de bază).
    •  Lipsa cadrului regulator intern privind administrarea mijloacelor fondului de rezervă condiționează gestionarea nejustificată a acestora, cu delimitarea neclară a responsabilității părților implicate și aplicarea unor mecanisme ineficiente de control.
    •  Neîndeplinirea responsabilităților aferente implementării proiectelor investiționale de către IMSP, nerespectarea termenelor de executare a contractelor, precum și administrarea neconformă a mijloacelor publice de către părțile implicate (CNAM, fondatorii instituțiilor medicale, IMSP) au determinat tergiversarea, în unele cazuri, a implementării proiectelor (5,3 mil.lei), majorarea nejustificată a valorii proiectului (0,1 mil.lei) şi, ca rezultat, nerealizarea scopurilor propuse.
    •  Mijloacele FAOAM fiind constituite din contribuțiile și primele de asigurare obligatorie de asistență medicală a populației și transferurile primite în cadrul bugetului public național, asigură finanțarea și a cheltuielilor aferente salarizării angajaților CNAM (46,5 mil.lei). Astfel, se atestă faptul că cadrul regulator la acest capitol este unul general și oferă instituției posibilitatea de a stabili formele și condițiile de salarizare prin negocieri directe, în lipsa plafoanelor maxime admisibile. În aceste condiții, au fost efectuate plăți aferente salarizării suplimentare și alte plăți cu caracter stimulator (24,2 mil.lei) în proporție de 50,1% față de plățile aferente salarizării tarifare (22,2 mil.lei, 46,3%).
    Analiza și evaluarea independentă efectuate de audit asupra rezultatelor realizării unor indicatori de progres ce caracterizează performanța Proiectului „Modernizarea sectorului sănătății în Republica Moldova” atestă că ponderea volumului de mijloace contractate pentru asistența medicală spitalicească în bază de indicatori măsurabili și de complexitate în anul 2016 a atins nivelul de 83,4%. Astfel, modalitatea de finanțare în funcție de performanța și complexitatea cazurilor, precum și în bază de indicatori măsurabili (numărul de cazuri contractate, indicii de complexitate și tariful cazului tratat) oferă posibilitatea sporirii echității în finanțarea serviciilor de sănătate și dezvoltarea mecanismelor de plată pentru eficientizarea utilizării mijloacelor publice.
    Totodată, verificarea funcționalității și eficienței instrumentelor aplicate de către sistemul instituțional la administrarea mijloacelor pentru asigurarea pacienților cu medicamente compensate denotă că scopul politicilor în domeniul sănătății a fost atins prin sporirea numărului de beneficiari de medicamente compensate pe întreg teritoriul republicii, inclusiv în spațiul rural. Astfel, pentru implementarea acestor politici, în anul 2016, a fost majorat volumul mijloacelor financiare achitate (425,0 mil.lei) în aceste scopuri cu 143,3 mil. lei, față de nivelul executat în anul 2015 (279,7 mil.lei). Constatările auditului au evidențiat unele deficiențe, cum ar fi: (i) cadrul regulator existent este însoțit de incertitudini și necesită ajustări; (ii) sistemul instituțional este unul complex și implică mai multe părți responsabile, iar mecanismele existente și aplicate nu asigură, în unele cazuri, prescrierea conformă a medicamentelor compensate (139,3 mii lei pentru 715 rețete verificate), neînregistrarea tuturor datelor justificative și neverificarea integrală a datelor sistemului informațional, ceea ce poate determina indici de fraudă (257,3 mii lei, pentru 2679 rețete) etc. Prin urmare, aceste situații nu asigură uniformitatea, veridicitatea și plenitudinea datelor aferente medicamentelor compensate prescrise populației, eliberate și achitate din mijloacele fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală.
    Auditul a constatat că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală în anul 2016, din toate punctele de vedere semnificative, oferă o imagine fidelă, corectă și deplină.
    Totodată, auditul a evidențiat necesitatea elaborării și aprobării structurii și elementelor raportului anual privind executarea și utilizarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală, precum și a politicilor aferente evidenței contabile și raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală, reieșind din statutul de autonomie financiară și activitatea specifică a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.
    Reieșind din cele expuse, în temeiul art.7 alin.(1) lit.a), art.15 alin.(2) şi alin.(4), art.16 lit.c) și art.34 alin.(3) din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008, Curtea de Conturi
    1. Se aprobă Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanței și auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală în anul 2016, conform Anexelor nr.1 și nr.2.
    2. Prezenta Hotărâre și Rapoartele de audit se remit:
    2.1. Ministerului Sănătății, Companiei Naționale de Asigurări în Medicină, Ministerului Finanțelor, Guvernului Republicii Moldova și Comisiilor parlamentare permanente economie, buget şi finanțe și protecție socială, sănătate și familie, Oficiului Băncii Mondiale din Republica Moldova, spre informare;
    2.2. Procuraturii Generale, cu anexarea materialelor aferente situațiilor constatate de audit, pentru examinare după competență și calificare, sub aspectul legii penale, a acțiunilor/inacțiunilor persoanelor responsabile și/sau implicate în procedurile de prescriere, eliberare și achitare a medicamentelor compensate, care au generat utilizarea neconformă și nejustificată, ce poate determina indici de fraudă (257,3 mii lei).
    3. Prin prezenta Hotărâre, se cere:
    3.1. Ministerului Sănătății, Companiei Naționale de Asigurări în Medicină, Ministerului Finanțelor:
    3.1.1. implementarea recomandărilor din Rapoartele de audit, cu determinarea acțiunilor concrete în vederea înlăturării problemelor, deficiențelor și neconformităților constatate, precum și cu stabilirea termenelor concrete și a persoanelor responsabile de implementarea acestora;
    3.1.2. planificarea mijloacelor pentru realizarea programelor naționale aplicând indicatori măsurabili aferente atingerii scopurilor acestora și acoperirea integrală a angajamentelor legal asumate (pct.6.3 din Anexa nr.1);
    3.1.3. evaluarea și aprobarea mijloacelor aferente activității proiectului „Modernizarea sectorului sănătății în Republica Moldova” reieșind din atribuțiile și activitățile părților implicate, ceea ce ar asigura atingerea obiectivelor stabilite și finanțarea conformă a indicatorilor debursabili (pct. 6.4 din Anexa nr.1);
    3.2. Ministerului Sănătății, Companiei Naționale de Asigurări în Medicină:
    3.2.1. asigurarea ajustării condițiilor contractuale cu prestatorii de servicii farmaceutice (privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din FAOAM) în scopul reglementării relațiilor ce țin de accesul și modalitatea de utilizare a SIA „Medicamente compensate”, precum și responsabilizării acestora pentru introducerea datelor veridice și în termen (pct.7.2 din Anexa nr.1);
    3.2.2. asigurarea revizuirii și actualizării măsurilor ce se impun în scopul garantării continuității reformelor prin extinderea funcționalității SIA „Medicamente compensate” și implementarea rețetei electronice (e-prescription), cu stabilirea termenelor de realizare raportați la complexitatea sarcinilor (pct. 7.2 din Anexa nr.1);
    3.2.3. evaluarea părților componente ale cheltuielilor aferente serviciilor medicale prestate de instituțiile medicale și asigurarea aprobării tarifelor în baza calculelor justificative și echitabile, reieșind din domeniul, specificul și nivelurile instituțiilor medicale (pct.6.10 din Anexa nr.1);
    3.3. Ministerului Finanțelor, în comun cu Ministerul Sănătății:
    3.3.1. elaborarea și aprobarea structurii și elementelor raportului anual privind executarea și utilizarea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală (pct. 3.2 din Anexa nr.2);
    3.3.2. elaborarea și aprobarea politicilor aferente evidenței contabile și raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală, reieșind din statutul de autonomie financiară și din activitatea specifică a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină (pct. 3.1 din Anexa nr.2).
    4. Despre executarea cerințelor din subpunctele 3.1 și 3.2 ale prezentei Hotărâri privind implementarea recomandărilor auditului se va informa Curtea de Conturi în termen de 5 luni din data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.
    5. Prezenta Hotărâre se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova în conformitate cu art.34 alin.(7) din Legea Curții de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

    PREȘEDINTELE CURȚII DE CONTURI                      Veaceslav UNTILA

    Nr. 22. Chişinău, 30 mai 2017.

    anexa nr.1

    anexa nr.2