HGO404/1994
Внутренний номер:  301729
Varianta în limba de stat
Карточка документа

Республика Молдова
ПРАВИТЕЛЬСТВО
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Nr. 404
от  09.06.1994
Об утверждении Основных положений по рекультивации земель
Опубликован : 30.07.1994 в Monitorul Oficial Nr. 007     Промульгирован : 09.06.1994
В целях восстановления плодородия нарушенных земель, а также сохранения и рационального  использования  плодородного  слоя  почвы, снятого  при  проведении  работ  с  нарушением   почвенного   покрова, Правительство Республики Молдова ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить    Основные   положения   по   рекультивации   земель (прилагаются).
2. Установить, что:
1) предприятия, учреждения и организации, выполняющие работы, связанные с разрушением почвенного покрова, обязаны по окончании срока пользования земельными участками привести их в состояние, пригодное для использования  в сельском или лесном хозяйстве. Эти работы проводятся за счет учреждений и организаций, которым были выделены земельные участки;
2) предприятия, учреждения и организации, осуществляющие работы, связанные с нарушением почвенного покрова, обязаны снять и перевезти  в установленные  места или складировать  и  хранить  (либо  нанести  на рекультивируемые участки) плодородный слой почвы;
3) восстановление  плодородия нарушенных земель осуществляется  за счет  организаций, выполнявших работы, связанные с нарушением почвенного покрова;
4) условия приведения земель, почвенный покров которых был нарушен при  выполнении строительных работ или разработке полезных ископаемых, в состояние,  пригодное для использования в сельском хозяйстве или лесном хозяйстве, и порядок использования снимаемого плодородного  слоя устанавливаются  на основе соответствующих   проектов  органами, предоставляющими земельные участки  в пользование;
5) отвод земельных  участков  для  проведения работ,  связанных  с наруше  нием  почвенного  покрова, производится после  приведения  ранее отведенных  земель  в  состояние,  пригодное  для  использования  их  по назначению.
3. Все проекты  по землеванию и рекультивации земель согласовываются  с  Департаментом по охране окружающей среды и Главным управлением землеустройства и земельной реформы Министерства  сельского хозяйства и продовольствия.
4. Признать утратившим  силу  Постановление  Совета   Министров Молдавской ССР от 21 июля 1976 г. М 198.
      И.О. Премьер-Министра
      Республики Молдова                     Ион ГУЦУ
Утверждены
Постановлением Правительства
Республики Молдова N 404
от 9 июня 1994 г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
по рекультивации земель
              
1. Основные положения по рекультивации (восстановлению плодородия) земель, нарушенных при разработке месторождений  полезных  ископаемых, проведении  геологоразведочных, строительных и иных работ, разработаны в соответствии с  Земельным  кодексом Республики Молдова  и устанавливают основные требования по приведению этих земель в первоначальное состояние пригодное  для  использования  их  по назначению (в  сельском  и  лесном хозяйстве,  для строительства водоемов, устройства зон отдыха и др.),  и являются обязательными для всех предприятий, учреждений и организаций, осуществляющих работы, связанные с нарушением почвенного покрова.
2. Предприятия, учреждения и организации при проведении геодезических, геологоразведочных и других изыскательских и строительных работ, не требующих изъятия земель у их обладателей, заключают с последними  договор (приложение N 1), в котором  оговариваются  условия предоставления  земель во временное пользование, оплаты за использование земель, а также условия возврата их обладателю.
3. Приведение нарушенных земель  в  состояние, пригодное  для сельскохозяйственных  или иных  целей, производится в ходе разработки месторождений полезных ископаемых или проведения  геологоразведочных, строительных и иных работ либо в течение года после их завершения.
4. Предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие работы, связанные с  нарушением  почвенного  покрова  земель,  обязаны выборочно  снимать  с  них и сохранять плодородный слой почвы, который впоследствии используется при рекультивации нарушенных земель или  для улучшения плодородия малопродуктивных земель (землевания).
При выполнении  работ по землеванию без предварительного складирования плодородного почвенного слоя его снятие, транспортировка и нанесение на малопродуктивные угодья и рекультивируемые земли осуществляются в течение одного года.
5. Условия и порядок снятия, складирования, хранения и использования плодородного  слоя  почвы,  а   также приведения (восстановления продуктивности)  этих земель в состояние, пригодное для использования по назначению, определяются органами, предоставляющими земельные участки, по согласованию с органами, осуществляющими государственный контроль за использованием и охраной земель, и учитываются при разработке проекта их рекультивации.
6. При снятии, складировании и хранении плодородного слоя почвы принимаются  меры,  исключающие  ухудщение его  качества  (смешивание  с подстилающими породами, загрязнение жидкими и твердыми веществами и др.) а также предотвращающее эрозию почв путем  закрепления  поверхностного слоя  посевом трав или другими способами. Юридические и физические  лица несут  ответственность  согласно  действующему  законодательству   за сохранность  количественных   и  качественных  показателей  снятого   и складированного плодородного слоя почвы.
Комиссия районного исполнительного  комитета   передает   снятый, перемещенный  и  складированный плодородный почвенный слой на хранение обладателю земли (оформляет акт по форме согласно  приложению  N  2), который  использует его в дальнейшем для землевания малопродуктивных илидругих земель.
7. Приведение нарушенных земель в состояние, пригодное для использования по назначению, осуществляется виновным в этом юридическими и  физическими лицами за счет собственных средств и своими силами или с привлечением на субподрдных условиях других предприятий, учреждений и организаций,  обладающих  соответствующими возможностями для  выполнения работ.
8. Восстановление земель, нарушенных при разработке месторождений полезных ископаемых,  проведении геологоразведочных, иизыскательских, строительных или иных работ, производится в соответствии  с  проектом рекультивации,  которой является составной частью проектной документации на разработку месторождения или строительство объекта.
Основные требования к разработке проекта рекультивации нарушенных земель оформляются соответствующим документом (приложение N 3).
9. Проекты восстановления плодородия земель разрабатываются Проектным институтом по   землеустройству и  другими   проектными организациями  и  лицами,  имеющими лицензию на выполнение  этих  работ, согласовываются с Департаментом  по охране окружающей среды  и Министерством   сельского   хозяйства  и  продовольствия,   утверждаются заказчиком и подлежат экологической экспертизе.
Заказчик, по своему усмотрению, может направить проект на экспертизу любому компетентному   учреждению   или  ведомству   для   определения правильности   заложенной  в  нем  стоимости  работ  и   технологических процессов по рекультивации нарушенных земель.
10. Восстановление нарушенных земель  выполняется в два этапа: техническая рекультивация,  предусматривающая подготовку земель для последующего использования их в народном хозяйстве, и  биологическая рекультивация,  если  эти  земли   намечается  использовать   в сельскохозяйственном   или  лесохозяйственном  производстве,  включающая мероприятия  по  восстановлению продуктивности земель после  технической рекультивации.
11. Отвалы горных пород, зола и другие промышленные отходы и отбросы размещаются согласно проекту, как правило, на землях, не пригодных  для сельскохозяйственного использования или не занятых лесами первой группы, за пределами строительной площадки предприятия и селитебной терртиории, с соблюдением санитарных норм и правил технической безопасности.
12. При наличииво  вскрышной  толще  скальных  или  токсичных  пород следует  предусматривать  их  раздельную выемку и  укладку  в  основание образуемого отвала.
13. В соответствии  с  целевым  назначением   нарушенных   земель, земельные   участки,   подлежащие   рекультивации,  в   зависимости   от дальнейшего их целевого использования должны:
1) быть удобно спланированы;
2) быть оборудованы   в  нужных  случаях  дорогами,  мелиоративными, противоэрозионными и другими коммуникациями и сооружениями;
3) иметь оптимальный уровень грунтовых вод;
4) иметь соответствующую защиту от оползания, фильтрации или прорыва вод;
5) быть покрыты  плодородным слоем почвы, обеспечивающим необходимую глубину  корнеобитаемого горизонта для произрастания сельскохозяйственных и лесохозяйственных культур.
14. Снятие, хранение и использование плодородного слоя  почвы,  а также своевременная и полноценная рекультивация земель, нарушенных  при разработке месторождений  полезных  ископаемых, выполнении геологоразведочных, изыскательских и других работ, проводятся под контролем землеустроительной  службы  и  государственных   инспекторов зональных экологических служб.
15. По завершении технической рекультивации восстановленные земли передаются их обладателю.  Одновременно обладателю земель передаются средства и ресурсы для проведения биологической рекультивации.
Возврат восстановленных земельных участков обладателям земель осуществляется на основании приемки их в натуре комиссией.
16. В состав    комиссии    районного   исполнительного  комитета, осуществляющей  приемку снятого плодородного слоя почвы, передачу его на хранение и приемку-передачу рекультивированных земель, входят:
председатель комиссии - заместитель председателя райиисполкома;
члены комиссии:
представитель землеустроительной службы района;
представитель Департамента по охране окружающей среды;
представитель примэрии коммуны;
представитель обладателя земли;
представитель предприятия, учреждения и организации, принимающих  (передающих) землю;
представитель проектной организации;
представитель строительной организации.
К работе комиссии могут привлекаться на договорной основе эксперты - специалисты соответствующих квалификаций из любых предприятий учреждений и организаций.
Передача-приемка  рекультивированных  земель  оформляется  актом  по форме согласно приложению N 4.
Предприятия, учреждения и организации представляют комиссии все необходимые документы и материалы.
17. При выявлении дефектов и недоделок комиссия устанавливает сроки их устранения. Акт   приемки-передачи   рекультивированных   земель утверждается  райисполкомом (примэрией города) после устранения дефектов и недоделок.
18. Не допускается приемка рекультивированных земельныхучастков для использования их по назначению с отклонениями от утвержденного  проекта рекультивации.
Работа комиссии по последующим приемкам рекультивированных земель в экссплуатацию  осуществляется  за   счет предприятий, учреждений и организаций, осуществляющих рекультивацию.
Приложение N 1
к Основным положениям по      
рекультивации земель      
                                                            
Согласовано:
Примар________________________
           (фамилия, имя, отчество)
______________________________
Д О Г О В О Р
на передачу земельного участка для
проведения __________________ работ
          (наименование)
Коммуна (города)___________________\"______\"_____________________199__г.
__________________________________________________________________________
    (полное наименование физического или юридического лица,
__________________________________________________________________________п
редоставившего участок)
именуемый в дальнейшем Обладателем земли, в лице____________________________
__________________________________________________________________________
с одной  стороны, и_________________________________________________________
                        (полное наименование физического или юридического
__________________________________________________________________________
    лица, получающего участок для проведения работ)
в лице____________________________________________________________________
именуемый в дальнейшем Исполнителем работ, с другой стороны, заключили
настоящий договор о нижеследующем:
    1. Исполнитель работ берет земельный участок общей площадью
_________га, находящейся в _________________________________________________
                                      (собственности, владении, пользовании;
__________________________________________________________________________
    наименование физического или юридического лица)
__________________________________________________________________________
для проведения ____________________________________________________________
                     (наименование работ)
сроком на ______________________, в границах, указанных на прилагаемом
плане, являющемся частью настоящего договора.
    2. Земельный участок передается во временное пользование для
проведения _______________________________________________________________
работ на следующих условиях:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    3. Плата за пользование земель установлена в сумме _________________________
леев, убытки, причиненные Обладателю земли в связи с проведением ____________
__________________________работ, определены в сумме _______________________
__________леев и подлежат выплате путем перевода на расчетный счет
Обладателя земли  N_______в_______________________не позднее ______________
___________________
(число, месяц)
4. Исполнитель работ гарантирует выполнение всех обязательств, вытекающих из земельного законодательства в отношении использовании  и охраны земель, внесение платежей за использование участка в соответствии с действующим законодательством.
5. По истечении срока пользования участком для проведения ______________________________ работ                          (название)
Исполнитель работ обязуется возвратить землю в состоянии, пригодном для использования по назначению.
6. В случае ухудщения плодородия почв Исполнитель работ несет ответственность согласно  действующему  законодательству  и  возмещает затраты связанные с восстановлением плодородия почв.
7. Повышение плодородия почв стимулируется Обладателем земли, а средства, вложенные в капитальное строительство, возмещаются Исполнителю работ в полном объеме согласно представленным документам.
8. За неисполнение обязательств договора стороны  несут ответственность согласно действующему законодательству.
9. Настоящий  договор  составлен  в  двух экземплярах  -  по  одному экземпляру каждой стороне.
10. Договор вступает в силу с момента его согласования и регистрации в  примэрии коммуны села (города), на  территории  которого  находится испрашиваемый земельный участок.
Адреса сторон:
1. ________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
    Обладатель земли (его представитель)
    ____________________________________
             (подпись)
    Исполнитель работ
    _____________________________________
             (подпись)
    Заключен ________________________________________________________________
                 (примэрия, коммуна, город, (район, уезд)
    Договор зарегистрирован в Реестре договоров N ________
    от ______________________________199___г.
    Секретарь примэрии ______________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
    М.П.               ___________________________________
                               (подпись)
Приложение N 2
к Основным положениям по      
рекультивации земель      
СОГЛАСОВАНО                                УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Главного управления             Заместитель председателя
землеустройства и земельной                райисполкома (заместитель
реформы Министерства сельского            примара города)
хозяйства и продовольствия
______________________________              _______________________________
        (подпись)                                        (подпись)
"____"_________________199___ă.             "____"__________________199___ă.
        М.П.                                  М.П.
А   К   Т
приемки-передачи снятого, перемещенного
и складированного плодородного слоя
почвы со строительного объекта ________
_______________________________________
(наименование объекта, место располо-
_______________________________________
жения)
_______________________________________
     (заказчик)
                      _______________________________
                          (населенный пункт)
                      "____"___________________199__ă.
                    
комиссией в составе:
начальник (районного, городского)
отдела землеустройства и земель-                                    
ной реформы (председатель комиссии)   ___________________________________
                                            (фамилия, имя, отечество)
члены комиссии:
представитель Департамента по
охране окружающей среды               ________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, должность)
                                      
представитель примэрии (коммуны)      ____________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, должность)
                                    
представитель обладателя земли        ______________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, должность)
                                      
представитель заказчика
строительства объекта                 __________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, должность)
                                      
представитель строительной        
организации (подрядчика)              _________________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество,  должность)
                                    
составлен настоящий акт о нижеследующем:
В соответствии с Постановлением Правительства Республики Молдова N____от \"_____\"_________199___г. решением райисполкома (примэриигорода) N ____ от \"_____\"_________199___г.  îб отводе земельпод строительство____________
_________________________________________________________________________
                    (наименование объекта)
именуемые выше заказчиком и подрядчиком___________________________________
сдают, а комиссия райисполкома (примэрии города) принимает снятых, перемещенный складированный плодородный слой почвы и передает его нахранение _______________________
          (наименование предприятия,
________________________________________________________________________________
              учреждения, организации)
до использования его по назначению.
Согласно материалам по отводу земель подлежит снятию и перемещениюплодородный слой почвы толщиной ______ см с площади ________га, в объеме___________куб.м. на расстояние ___________км, стоимость этих работ определена в сумме____________________________леев.
Перемещение плодородного слоя почвы в указанном объеме согласно
проектной документации, разработанной _____________________________________
                                            (наименование проектной
_________________________________________________________________________
      организации)
предусмотрено для ________________________________________________________
                     (указать, для каких целей будет использован
_________________________________________________________________________
     плодородный слой)
При приемке выполненных работ комиссии представлена следующая
документация ____________________________________________________________
                       (перечень документов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работы по снятию, перемещению и складированию плодородного слоя почвы
начаты__________________________________________________________________
и закончены________________________________со следующими показателями.
Плодородный слой почвы фактически снят толщиной _______см с площади __________га в объеме __________ куб. м., перевезен на земли, расположенные на расстоянии ____________км от строительной площадки, и складирован в объеме _________куб.м. На эти цели согласно предъявляемой документации израсходовано ___________леев.
Учет расходования плодородного слоя почвы фиксируется в расходной накладной.
Заключение комиссии: работы по снятию, перемещению и складированию плодородного грунта согласно ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (указать, каким требования; если допущены нарушения, указать,какие)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предложения по устранению недостатков и условия приемки плодородного слоя почвы_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (указать сроки исправления недостатков и конкретные дополнительные
_________________________________________________________________________
     объемы работ)
Снятый плодородный слой почвы в объеме ______куб.м. согласно проектной документации, разработанной ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
рекомендуется в дальнейшем использовать для _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (указать конкретно, для каких мероприятий)
Подписи заказчика и подрядчика                _________________________
                                                   _________________________
Приняла комиссия:
(подписи членов комиссии)                     _________________________
                                                  _________________________
                                                   _________________________
                                                   _________________________
                                                   _________________________
Акт составлен в пяти экземплярах, из которых:
1 экземпляр передается районному инспектору по использованию и охране земель;
1 экземпляр - Главному управлению землеустройства и земельной реформы Министерства сельского хозяйства и продовольствия;
1 экземпляр - обладателю земли, на территорию которого вывезен плодородный слой почвы;
1 экземпляр - заказчику строительства объекта;
1 экземпляр - подрядчику строительства объекта.
Приложение N 3
к Основным положениям по      
рекультивации земель      
    СОГЛАСОВАНО:                               УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Главного управления             Первый заместитель председателя
землеустройства и земельной               райисполкома (примара города)
реформы Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
______________________________            ______________________________
  (подпись, ф.и.о.)                               (подпись, ф.и.о.)
"_____"________________199___ă.           "_____"_______________199___ă.
          М.П.                                    М.П.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
к разработке проекта рекультивации
нарушенных земель
1. Земельный участок _______________________________________________________
                                (название обладателя земли)
общей площадью _______га, в том числе пашни____________га, многолетних
насаждений________га, других сельхозугодий _________га, прочих угодий _________га,
отведен ____________________________________________________________________
             (название предприятия, учреждения, организации)
для _______________________________________________________________________
           (целевое использование)
______________________________________сроком на ___________лет.
2. На отведенном участке земли необходимо произвести _________________________
__________________________________________________________________________
  (объемы горнодобывающих, земляных и строительных работ, а также объемы
__________________________________________________________________________
    и места перемещения грунтов)
3. При производстве горнодобывающих, земляных и строительных работ, предусмотреть:
селективное снятие плодородного слоя почвы:
горизонт А _________см, горизонт Б_________см, установленных на основании материалов почвенного обследования;
перемещение и складирование селективного почвенного горизонта
_________________________________________________________________________
    (указать место вывозки и расстояние в км)
_________________________________________________________________________
4. Целевое использование земель после их рекультивации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Основные параменты горно-технической рекультивации:                  
заложение откосов горной выработки ____________%, горных отвалов_____%;
проведение нивелировочных работ ___________га;
устройство экрана на токсичных грунтах толщиной __________м;
толщина выборочно наносимого плодородного слоя почвы __________м, в том числе горизонт А __________см, горизонт Б __________см.
6. Предусмотреть мероприятия:
    по защите земель;
    - от эрозии;
    - от затопления;
    по охране окружающей среды.
7. Обеспечить подъезды к рекультивированным землям.
8. Провести укрепление откосов и берегов.
9. Биологическую рекультивацию осуществлять силами
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за счет _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Горно-техническую рекультивацию осуществить до ___________________________
___________________________________________________________________________,
    (месяц, год)
после чего рекультивированные земли передать __________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование предприятия, организации, учреждения)
___________________________________________________________________________
для проведения биологической рекультивации и использования их поназначению.
    Начальник отдела землеустройства
    и земельной реформы управления
    агропромышленного комплекса
    ____________________района          ______________________________
                                               (подпись, ф.и.о.)
Приложение N 4
к Основным положениям по      
рекультивации земель      
    СОГЛАСОВАНО:                               УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Главного управления            Председатель районного
землеустройства и земельной               исполнительного комитета
реформы Министерства сельского           (примар города)
хозяйства и продовольствия
______________________________            ______________________________
       (подпись)                                    (подпись)
"_______"_______________199__ă.           "_____"_________________199__ă.
          
            М.П.                                  М.П.
А  К  Т
приемки-передачи рекультивированных
земель
                 ____________________________________
                     (населенный пункт)
                 "______"___________________199___ă.
________________________________________________________________________
         (наименование объекта, здания, сооружения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
                    (местонахождение)
    Комиссия в составе:
заместитель председателя
райиисполкома (заместитель
примара города) (председатель
комиссии)                               ________________________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
    Члены комиссии:
начальник отдела землеустрой-
ства и земельной реформы                __________________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
представитель Депаратмента по
охране окружающей среды                 _________________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество, должность)
                                        
представитель примэрии
(коммуны)                               ________________________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество, должность)
                                         
представитель обладателя
земли, которому передаются
рекультивированные земли                __________________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество,  должность)
                                      
представитель предприятия,
организации, учреждения
передающих землю                        _____________________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество, должность)
                                      
представитель проектной организации     ______________________________________
                                            (должность, наименование организации)
                                      
представитель строительной
организации                             ________________________________________________
                                            (должность, наименование организации)
                                        
привлеченные специалисты
(эксперты)                              ______________________________
произвела обследование рекультивируемых земельных участов и установила
следующее.
Рекультивания начата ____________________________________________________
и закончена_____________________________________________________________
Общая площадь восстановленных земель, подлежащих возврату для
использования их________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
составляет _______га, в том числе под ________________га, ______________
га, ______________________га.
Почвенно-мелиоративная характеристика рекультивированных земель:
толщина плодородного слоя почвы до нарушения ________________см и фактически после рекультивации __________см;                  
содержание гумуса до нарушения ______________%, фактически послерекультивации __________%, уровень грунтовых вод ________см, содержаниесолей в подстилающей породе _________%, в плодородном слое почвы______%.
Заключение  комиссии о соответствии выполненных рекультивационных  работутвержденному  проекту,  о  готовности  объекта к  проведению  работ  повосстановлению плодородия нарушенных  земель  и  о   дальнейшем   ихиспользовании по целевому назначению
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Настоящий акт  составлен  в  трех зеземплярах.  К  акту  прилагается выкопировака  восстановленного земельного участка из плана закрепленных земель в масшатабе 1:10000 и обзорный план-схема с нанесением указанного выше участка. Один  экземпляр направляется  в  райисполком  (примэрию) главному (старшему) инженеру-землеустроителю, второй - обладателю земли, принимающему ее, третий  -  предприятию  (организации,   учреждению), передающему ее.
Председатель приемочной
комиссии                                ______________________________
                                               (подпись)
Члены комиссии:
1. ___________________________________________________________________
               (подпись, ф.и.о.)
2. ___________________________________________________________________
               (подпись, ф.и.о.)
3. ___________________________________________________________________
               (подпись, ф.и.о.)
4. ___________________________________________________________________
               (подпись, ф.и.о.)
5. ___________________________________________________________________
               (подпись, ф.и.о.)
Сдал                             Принял