Счетная палата в присутствии министра здравоохранения г-на А.Усатого, генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-на М.Буги, директора публичного медико-санитарного учреждения Республиканской клинической больницы г-на С.Попа, заместителя генерального директора публичного медико-санитарного учреждения института матери и ребенка г-на П.Стратулата, директора публичного медико-санитарного учреждения онкологического института г-на В.Черната, начальника экономического отдела публичного медико-санитарного учреждения Республиканской больницы лечебно-санаторной и восстановительной ассоциации Государственной канцелярии Республики Молдова г-жи А.Раду, директора публичного медико-санитарного учреждения детской муниципальной клинической больницы им. В.Игнатенко г-на Н.Старчука, заместителя директора публичного медико-санитарного учреждения Института неврологии и нейрохирургии г-на А.Ункуцэ, директора публичного медико-санитарного учреждения районной больницы Чимишлия г-на М.Флори, директора публичного медико-санитарного учреждения районной больницы Теленешть г-на А.Бивола, директора публичного медико-санитарного учреждения районной больницы Кэушень г-на А.Кожокару, директора публичного медико-санитарного учреждения районной больницы Стрэшень г-на А.Тукилэ, консультанта управления администрирования публичной собственности Агентства публичной собственности г-жи М.Кара, юриста управления регламентирования и контроля Агентства государственных закупок г-на Г.Гидора, начальника управления регламентирования бухгалтерского учета и аудита в корпоративном секторе Министерства финансов г-жи Л.Фоаля, а также других ответственных лиц, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате №261-XVI от 5.12.2008 г.¹, рассмотрела Отчет аудита пo Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2012 бюджетный год.

    _____________________________________

    ¹Официальный монитор Республики Молдова, 2008, №237-240, ст.864 .

    Аудиторская миссия проводилась на основании положений ст.28 и ст.31(2)  Закона о Счетной палате №261-XVI от 5.12.2008 и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2013 год² в Национальной медицинской страховой компании (в дальнейшем – НМСК, или Компания), имея целью получение разумного подтверждения относительно того, что финансовые средства, накопленные в фонды обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - ФОМС), были регламентированно администрированы НМСК, а Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2012 год соответствует требованиям.

    _____________________________________

    ²Постановление Счетной палаты №54 от 4.12.2012 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2013 год” (с последующими изменениями).

    Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты³. Аудиторские доказательства были накоплены с применением процедур по существу, были использованы различные техники и методы, какими являются: рассмотрение положений и внутренних нормативных актов, соответствующих аудитируемой области, заключенных договоров, бухгалтерских регистров и первичных документов; анализ, расчет и сопоставление данных; анализ объяснений, полученных от ответственных лиц; сбор информации от сторонних лиц и т.д.

    _____________________________________

    ³Постановление Счетной палаты  № 58 от 28.12.2009 «Об утверждении Общих стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия»

    Рассмотрев результаты аудита, заслушав представленный отчет и объяснения должностных лиц, присутствующих на публичном заседании, Счетная палата  у с т а н о в и л а:

    Обязательное медицинское страхование является гарантированной государством автономной системой финансовой защиты населения в области охраны здоровья путем формирования денежных фондов, предназначенных для покрытия затрат на лечение состояний, обусловленных наступлением страховых событий (заболевание или увечья). Система обязательного медицинского страхования обеспечивает всем гражданам Республики Молдова равные возможности в получении своевременной и качественной медицинской помощи.

    В аспекте законных компетенций и ответственности сторон, вовлеченных в процесс мониторинга, управления и отчетности средств ФОМС, создана институциональная база, а именно:

    Национальная медицинская страховая компания является независимой государственной организацией, осуществляющей бесприбыльную деятельность в области обязательного медицинского страхования, в обязательства которой входит управление финансовыми средствами, поступившими в ФОМС.

    Административный совет НМСК является высшим органом управления ею (созданным Правительством), который имеет следующие полномочия: определение основных направлений деятельности Компании; согласование Единой программы обязательного медицинского страхования (далее – Единая программа); утверждение проекта сметы доходов и расходов ФОМС; утверждение годовых отчетов об исполнении ФОМС и т.д.

    Смешанная комиссия по отбору, оценке и мониторингу инвестиционных проектов, финансируемых за счет фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (далее – Смешанная комиссия), осуществляет деятельность в рамках НМСК, имея полномочия по организации и проведению конкурсов по отбору инвестиционных проектов из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (далее – фонд развития), состоящая из 6 представителей Министерства здравоохранения (председатель – министр здравоохранения), 5 представителей НМСК и 2 лиц со стороны гражданского общества.

    Министерство здравоохранения, согласно регламентированным положениям⁴, имеет полномочия по: обоснованию потребности в финансовых ресурсах для функционирования системы здравоохранения, в том числе по обоснованию бюджета ФОМС; разработке и утверждению совместно с НМСК Методологических норм по применению Единой программы; обеспечению закупки необходимого медицинского оборудования и транспортных средств, необходимых медико-санитарным учреждениям системы здравоохранения, материально-технической поддержке и осуществлению контроля за эффективным и рациональным использованием бюджетных средств и государственного имущества, находящегося в хозяйственном управлении подведомственных публичных медико-санитарных учреждений (далее - ПМСУ), и т.д.

    __________________________________

    ⁴Постановление Правительства №397 от 31.05.2011 «Об утверждении Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, структуры и предельной численности его центрального аппарата».

    Доходы и расходы ФОМС на аудитируемый период были утверждены Законом о фондах обязательного медицинского страхования на 2012 год⁵ в сумме 3982,2 млн. леев. Впоследствии, в результате внесенных в течение года изменений⁶, по доходам была утверждена сумма в размере 3927,7 млн. леев, а по расходам – 3984,7 млн. леев, с дефицитом в размере 57,0 млн. леев.

В 2012 году удельный вес доходов ФОМС в валовом внутреннем продукте составил 4,4%, сохраняясь на том же уровне, что и в 2011 году, было отмечено незначительное превышение (на 1 процентный пункт) темпа роста доходов ФОМС (108%) по отношению к темпу роста валового внутреннего продукта (107%) по сравнению с 2011 годом.

    __________________________________

    ⁵Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2012 год №271 от 23.12.2011 (далее – Закон о ФОМС на 2012 год).
    ⁶Закон №170 от 11.07.2012 о внесении изменений и дополнений в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2012 год №271 от 23 декабря 2011 года.

    В 2012 году НМСК активизировала деятельность по сбору взносов обязательного медицинского страхования, о чем свидетельствует рост доходов в этой области на 21,1% или на 12,9 млн. леев по сравнению с запланированным уровнем, или на 24,1% по сравнению с предыдущим годом. Отмечается рост в 2012 году по сравнению с предыдущим годом осуществления расходов из фонда развития, предназначенного для развития и модернизации материально-технической базы публичных поставщиков медицинских услуг на 76,2 млн. леев.

    В соответствии с Законом о ФОМС на 2012 год для финансирования инвестиционных проектов из фонда развития первоначально были выделены 79,6 млн. леев, уточненные по состоянию на 27.07.2012 (с ростом на 35,0 млн. леев по сравнению с первоначальными ассигнованиями).

    Вместе с тем проверки аудита о соответствии администрирования средств из ФОМС установили несоответствия и проблематичные ситуации, а именно:

    ► Неисполнение (на 57,7 млн. леев) доходов ФОМС на утвержденном уровне, которое было обусловлено несоответствующим планированием и неполным поступлением средств фондов. Так, непоступление на запланированном уровне трансфертов из государственного бюджета для обеспечения некоторых категорий граждан (на 61,2 млн. леев), наличие задолженности экономических агентов перед ФОМС (17,8 млн. леев) привели к неполному поступлению доходов.

    ► При установлении показателей для разработки проекта Закона о ФОМС на 2012 год путем разделения средств (доходов) по фондам, НМСК и Министерство здравоохранения не учитывали регламентированно установленные максимально допустимые доли. В этих обстоятельствах ассигнования в фонд развития превысили законно установленную долю (2%) на 0,8 процентных пунктов или на 34,9 млн. леев за счет ассигнований, предназначенных для других фондов.

    ► Неисполнение в полной мере расходов за счет средств ФОМС в результате несоответствующего процесса планирования, вытекающего из заключения ряда договоров, которые должны быть реализованы (освоены) в последующий отчетный год, и вследствие неспособности бенефициаров полностью освоить эти средства. Данная ситуация приводит к сохранению остатков на счетах НМСК, которые снизились в 2012 году на 81,2 млн. леев (с 430,7 млн. леев до 349,5 млн. леев) по сравнению с предыдущим периодом, они были использованы преимущественно для покрытия дефицита ФОМС.

    ► Отсутствие регламентированно установленных показателей и обоснованных критериев по распределению дополнительных средств из основного фонда (предназначенного для больничной медицинской помощи) привело к его случайному распределению НМСК. Так, в конце 2012 года 9 ПМСУ были перечислены дополнительно 20,0 млн. леев в отсутствие надлежаще аргументированных показателей и критериев по распределению средств, что не стимулирует медицинские учреждения в достижении эффективности при оказании медицинских услуг.

    ► В отсутствие регламентированных положений НМСК профинансировала по запросам Министерства здравоохранения из основного фонда некоторые ПМСУ с целью закупки дорогостоящих лекарственных средств, в том числе не разрешенных в Республике Молдова. Так, в 2012 году НМСК перечислила 4 ПМСУ сумму 23,4 млн. леев (из которых 4,1 млн. леев для неавторизованных лекарств), предназначенную для оплаты ряда дорогостоящих лекарственных средств, закупленных в рамках программ здравоохранения (ПМСУ «Республиканская клиническая больница» (16,4 млн. леев), ПМСУ «Институт матери и ребенка» (4,1 млн. леев), ПМСУ «Детская республиканская клиническая больница им. Ем. Коцаги” (2,8 млн. леев), ПМСУ «Институт неврологии и нейрохирургии» (0,4 млн. леев). Эти средства не были запланированы НМСК из основного фонда, не были использованы на первоначально установленные цели, а также не учитывались имеющиеся остатки аналогичных лекарств в некоторых учреждениях.

    ► Утверждение Смешанной комиссией инвестиционных проектов в 2012 году из фонда развития было произведено с нарушениями регламентированных положений путем превышения законно установленных ассигнований на 66,8 млн. леев, а также не учитывая договора, заключенные в предыдущий период, с оплатой в отчетном году (около 36,1 млн. леев), таким образом, обуславливая ситуации невозможности оплаты и необходимости перераспределения средств из других фондов.

    ► Не была выполнена рекомендация предыдущего аудита по приведению в соответствие нормативной базы относительно приобретения „специализированного санитарного транспорта”, что привело в 2012 году к финансированию приобретения легковых автомобилей (на сумму 11,4 млн. леев), которые не соответствуют техническим критериям для таких транспортных средств. Невыполнение Министерством здравоохранения условий проекта, внесенного в 2011 году по софинансированию приобретения автомобилей (стоимостью 1,4 млн. леев), обусловило необоснованное внесение нового проекта, согласованного Смешанной комиссией и оплаченного в этой же сумме НМСК.

    В этом контексте не были выполнены требование (2.1.2) и рекомендация (5), направленные Министерству здравоохранения предыдущим аудитом в Отчете, утвержденном Постановлением Счетной палаты №34 от 25.07.2012, относительно „пересмотра нормативной базы, регулирующей направления/критерии использования фонда развития, особенно по закупке санитарного транспорта для потребностей системы здравоохранения, с внесением предложений по изменению действующего законодательства, которые исключат любые ситуации неопределенности”.

    ► Отсутствие проведения мониторинга Смешанной комиссией и НМСК реализации инвестиционных проектов и непривлечение специалистов в данной области не обеспечило регламентированное, эффективное и экономное использование публичных средств и не привело, в некоторых случаях, к достижению установленной цели. Так,

    · При внедрении 5 проверенных проектов „Оснащение ПМСУ генераторами кислорода (8,5 млн. леев) установлены следующие несоответствия: (i) процедура закупок генераторов кислорода была произведена объединенной рабочей группой, созданной на основании Приказа министра здравоохранения, в отсутствие оценки о необходимости оборудования, в отсутствие планирования закупки учреждениями и без источников финансирования (на момент начала процедуры закупок); (ii) изменения в документах по торгам условий поставки оборудования, предусматривающие оплату таможенных сборов и НДС на импорт, привели к осуществлению учреждениями дополнительных (неэффективных) расходов, не предусмотренных в документах по торгам и не указанных в договорных условиях, на сумму 2,1 млн. леев, эти средства были отвлечены от первоначально установленных направлений; (iii) закупка, заключение договоров и прием оборудования были произведены с нарушением законодательства; (iv) не было обеспечено достижение цели проекта по „повышению эффективности использования публичных средств”, установленной приказом Министерства здравоохранения. Так, после сдачи в эксплуатацию генераторов кислорода среднемесячные затраты, произведенные ПМСУ на их содержание и эксплуатацию, возросли от 1,6 до 3 раз по сравнению с расходами за предыдущие периоды.

    · При внедрении инвестиционных проектов по оснащению радиологических служб радиодиагностическим оборудованием (6,6 млн. леев) были установлены следующие недостатки и несоответствия: (i) затягивание организации процедур закупки оборудования (от 3 до 5 месяцев), что привело к несвоевременному внедрению инвестиционных проектов; (ii) процедуры закупок, заключения договоров и приема оборудования были произведены с нарушением законодательной базы. Более того, технические параметры, указанные в договорах закупок радиологического оборудования, не соответствуют в полной мере реальным, которые указаны при оснащении установленного оборудования, эксплуатация их не была разрешена Национальным агентством по регулированию ядерной и радиологической деятельности. Также персонал 2 медицинских учреждений не имеет достаточных навыков для пользования ими, не были использованы важные функции радиоскопии и линейной томографии, которыми оснащены закупленные установки. 

    ·  При внедрении проекта „Обновление системы отопления, замена дверей и окон из ПВХ” (6,8 млн. леев) установлено несоблюдение законодательной базы и неэффективное использование публичных средств. Так, процедура закупок, проведенная рабочей группой ПМСУ РБ Стрэшень, была произведена в условиях допущения ненадлежащих ситуаций, при отсутствии обоснований и без проведения экспертизы объемов работ, с нерегламентированным заключением дополнительных соглашений. Эти обстоятельства привели к запросу Счетной палатой проверки Государственной инспекцией в строительстве объемов и качества выполненных и оплаченных из фонда развития ФОМС работ.

    ► Внедрение проекта „Приведение амбулаторной и стационарной медицинской помощи в рамках ЛСВА в соответствие с нынешними медицинскими стандартами путем внедрения передовых диагностических услуг” (10,5 млн. леев) было произведено в условиях несоблюдения законодательных норм, было допущено множество несоответствий и не была достигнута общая установленная цель - обеспечение населения республики качественными медицинскими услугами. В контексте изложенного отмечается следующее: (i) нерегламентированная процедура закупок, заключения договоров и приема оборудования и работ по адаптации помещений без проведения экспертизы; (ii) согласование НМСК и ПМСУ работ по адаптации помещений (1,2 млн. леев) в отсутствие документального обоснования выполненных работ; (iii) неопределенная ситуация относительно соответствия и страны производителя, а также неавторизация принятого оборудования. Уровень выполнения целей проекта в 10 месяце 2012 года составил 0,7 млн. леев или 3,2% от установленной стоимости.

    · При внедрении 3 инвестиционных проектов по оснащению Института неврологии и нейрохирургии медицинским оборудованием (8,8 млн. леев) установлены некоторые несоответствия, связанные с: (i) неприменением штрафных санкций за несоблюдение сроков поставки оборудования; (ii) несоблюдением установленного лимита средств с превышением на сумму 1,4 млн. леев; (iii) невыполнением ряда работ по адаптации помещений путем незавершения сдачи в эксплуатацию системы вентиляции (0,4 млн. леев); (iv) необеспечением целостности и качества принятого оборудования, что привело к возврату поставщику 2 мониторов для ремонта.

    ► Недостаточный внутренний контроль, который привел к недостаткам, допущенным при закупке, контрактации, использовании и отчетности средств фонда профилактических мероприятий, свидетельствует о неэффективном менеджменте использования публичных средств. НМСК не выполнила рекомендацию (6) из Отчета предыдущего аудита относительно „разработки процессов внутреннего контроля по закупке, контрактации и использованию средств, предназначенных для реализации инвестиционных проектов в рамках фонда профилактических мероприятий”. НМСК не разработала указанные процессы, продолжив практику предыдущих лет по организации и проведению процедур закупок, связанных с фондом профилактических мероприятий, в отсутствие ряда показателей и критериев, способствующих повышению эффективности использования публичных средств.

    ► Проверка выполнения требований Счетной палаты и внедрения рекомендаций из Отчета аудита, утвержденного Постановлением Счетной палаты №34 от 25.07.2012, установила невыполнение одного требования (из 6 направленных) и 2 рекомендаций (из 8 предложенных), которые были повторены в настоящем Отчете аудита.

    Исходя из вышеизложенного, на основании ст.7 (1) а), ст.15, ст.16 с), ст.34 (3) Закона о Счетной палате №261-XVI от 5.12.2008 Счетная палата ПОСТАНОВЛЯЕТ:

    1. Утвердить Отчет аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2012 бюджетный год, приложенный к настоящему постановлению.

    2. Для внедрения рекомендаций, указанных в Отчете аудита, с определением конкретных действий по устранению выявленных недостатков и несоответствий, а также для установления сроков и ответственных лиц за внедрение рекомендаций потребовать от:

    2.1) Министерства здравоохранения:

    2.1.1) повторить ранее направленное требование относительно пересмотра нормативной базы, регламентирующей приобретения из фонда развития, особенно связанные со специализированным медицинским транспортом, с внесением предложений по изменению Постановления Правительства №594 от 14.05.2002 „Об утверждении Положения о порядке создания фондов обязательного медицинского страхования и управления ими”;

    2.1.2) пересмотреть ситуации относительно необоснованных запросов по покупке лекарственных препаратов в отсутствие необходимости и их авторизации, а также имеющихся источников финансирования;

    2.1.3) пересмотреть процедуры централизованных открытых торгов путем ассоциации с рассмотрением их соответствия с целью закупки товаров и услуг, которые обеспечат эффективность деятельности медицинских учреждений и надлежащее качество.

    2.2. Министерства здравоохранения совместно с Национальной медицинской страховой компанией:

    2.2.1) обеспечить процесс оценки и достаточно обоснованного планирования доходов и расходов ФОМС;

    2.2.2) обеспечить, путем установления ряда конкретных мер, надлежащий процесс по осуществлению мониторинга над соответствующим использованием и по назначению средств ФОМС, особенно связанных с основными фондами, фондом развития и фондом профилактических мероприятий;

    2.2.3) установить критерии и измеряемые показатели при выделении и финансировании средств ФОМС.

    2.3. Национальной медицинской страховой компании:

    2.3.1) инициировать незамедлительно надлежащие процедуры по проведению тендера для обслуживания текущих счетов и размещения путем диверсификации имеющихся остатков в коммерческих банках в целях обеспечения целостности финансовых средств, повышения рентабельности депозитов и уклонения от рисков, связанных с нанесением ущерба публичным интересам.

    3. Информировать Правительство об исполнении фондов обязательного медицинского страхования, для занятия определенной позиции.

    4. Настоящее постановление и приложенный Отчет аудита направить Парламенту Республики Молдова и постоянной парламентской Комиссии по социальной защите, здравоохранению и семье, а также постоянной парламентской Комиссии по экономике, бюджету и финансам для ознакомления.

    5. Направить Генеральной прокуратуре материалы аудита, связанные с внедрением публичным медико-санитарным учреждением „районной больницей Стрэшень” проекта „Обновление системы отопления, замена дверей и окон из ПВХ” для рассмотрения, согласно компетенции, относительно несоблюдения законодательной базы при проведении процедур закупок, что привело к неэффективному использованию публичных средств.

    6. Принять к сведению, что Национальный центр по борьбе с коррупцией открыл уголовное дело по незаконным действиям некоторых руководящих лиц при закупке оборудования, необходимого для производства медицинского кислорода.

    7. Учитывая повторение в Отчете аудита, прилагаемом к настоящему постановлению, рекомендаций предыдущей миссии внешнего аудита, исключить из режима мониторинга Постановление Счетной палаты №34 от 25.07.2012 „Об Отчете аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2011 бюджетный год”.

    8. О внедрении рекомендаций аудита, а также о принятых мерах по выполнению требований подпунктов 2.1, 2.2 и 2.3 настоящего постановления проинформировать Счетную палату в течение 3 месяцев.

    9. Настоящее Постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст. 34 (7) Закона о Счетной палате №261-XVI от 5.12.2008 г.

    raport